FBA - PROECO - ERIGE

BIENVENIDOS

2008-02-18T07:39:00.000-08:00

Bienvenidos al taller participativo nominal de estudio de la respuesta Iinflamatoria genital (ERIGE)En el marco del Programa de Educación Continua (PROECO) y con la participación de distintas Unidades Universitarias, laboratorios del Sector Público y Privado, lanza el proyecto ERIGE, cuyo objetivo prioritario es normatizar la metodología para el diagnóstico de la Evaluación de la Respuesta Inflamatoria Genital (ERIGE).La modalidad consiste en el desarrollo de un taller participativo no arancelado, basado en el aprendizaje entre pares para resolver un problema concreto.Se ofrece la participación a todos los bioquímicos interesados en el tema, para contribuir a la normatización definitiva del procedimiento y a su aplicación con el mayor nivel de calidad en la atención primaria de la salud. El contenido de esta página esta destinado a apoyar el desarrollo del proyecto ERIGE y facilitar la actividad de todos los bioquímicos que lo deseen, independientemente de su lugar de residencia y la dimensión de su laboratorio. Espacios de trabajo participativo. Al final de cada item expuesto en la página usted dispone de un sistema por el cual puede hacernos llegar sus críticas, opiniones y propuestas.

CAMBIOS INFLAMATORIOS EN CÉLULAS PAVIMENTOSAS DE EXOCERVIX Y VAGINA

2008-02-18T06:40:00.000-08:00

Las células del EPE pueden sufrir modificaciones por efecto de la acción de bacterias, hongos, parásitos y virus, así como por consecuencia de la aplicación de drogas, radiación, frío o calor. Las denominadas anomalías inflamatorias son modificaciones que se observan principalmente en el núcleo de las células, aunque pueden ponerse de manifiesto en el citoplasma también. Son cambios en general inespecíficos (no identifica al agente inflamatorio), y que implican la disminución o pérdida de la actividad celular, es decir, conducen a la muerte celular por necrosis.
El conocimiento de estos cambios es de gran utilidad en al citodiagnóstico del cáncer, pues deben ser diferenciados de las alteraciones pre-neoplásicas y neoplásicas.

A continuación, se describirán los cambios más frecuentes observados en los extendidos inflamatorios. Estas descripciones se realizan coloreando los preparados con la técnica de Papanicolaou. Más adelante se verá la posibilidad de observarlas mediante la técnica de Giemsa.
a) Aumento del número y tamaño de cromocentros, con disminución del cromatismo de la eucromatina y aspecto borroso del núcleo en general: este fenómeno corresponde al proceso de desnaturalización de las histonas y a la inestabilidad cromosómica.
b) Engrosamiento de la membrana nuclear, por depósito de heterocromatina inactiva.
c) Aumento del volumen celular: consecuencia de la pérdida del control sobre el agua por alteración de los mecanismos de membrana que controlan el intercambio Na/K. Este hecho no siempre se observa. Cuando ocurre, además, el núcleo celular aparece Hipocromático.
d) Modificaciones citoplasmáticas: vacuolización (por ruptura de membranas de vesículas con contenido enzimático), cambios de tinción (por desnaturalización de proteínas estructurales), bordes celulares imprecisos (lisis de membrana plasmática), halos perinucleares (desnaturalización proteica, pérdida del citoesqueleto).(FIG 14-16)

Fig 14: Cambios inflamatorios en células pavimentosas por tricomonas. En la parte superior derecha se observan células de las capas profundas (Col de Papanicolaou-400x)

Fig 15: Colpitis intensa. Observar alteraciones nucleares en las células del centro, y el fondo necrótico (Col de Papanicolaou-400x)

Fig 16: Trichomoniasis. Se observan los parásitos, los cambios inflamatorios en las células del EPE, especialmente los halos perinucleares (Col de Papanicolaou-400x)

Cambios particulares en extendidos inflamatorios:
1) Presencia de células profundas: Las mujeres en edad fértil, con ciclos normales, exfolian desde el EPE de cuello uterino y vagina células superficiales e intermedias, cuyo porcentaje se va modificando según el balance homonal entre estrógenos y progesterona. La presencia de células parabasales para esta etapa de la vida siempre debe interpretarse como un hecho patológico; la excepción la constituyen los extendidos en puerperio, que muestran alto porcentaje de células parabasales, siendo este cuadro fisiológico en esas condiciones.
En reacciones inflamatorias intensas de cuello y vagina, el EPE puede recibir un daño extremo, con pérdida de su integridad y exposición de las capas profundas, que a veces implican lisis del estroma subyacente. En estos casos aparecen las células profundas (parabasales) en los extendidos, que además pueden mostrar cambios inflamatorios, fuera del contexto esperado para el cuadro hormonal correspondiente. Las trichomoniasis severas suelen acompañarse por células profundas con anomalías inflamatorias, debido al marcado daño epitelial.(FIG 17)

Fig 17: Extendido con marcados cambios inflamatorios por Tricomonas. Observar el grupo de células profundas con marcadas anomalías en el centro del preparado (Col de Papanicolaou-400x)

2) Colpitis atrófica: Los bajos niveles estrogénicos en la pos-menopausia provocan la desaparición de las capas diferenciadas del EPE, quedando reducido a un epitelio de pocas filas de células parabasales, por lo tanto muy lábil. El hipoestrogenismo no sólo detiene los mecanismos de división y diferenciación celular, sino que es responsable de procesos de degeneración epitelial: necrosis y muy probablemente apoptosis. En los extendidos se visualizan estas modificaciones, que se engloban como “colpitis atrófica”. Son extendidos con predominio de células parabasales (y en muchos casos sólo se observa este tipo celular) cuyos núcleos y citoplasmas muestran las modificaciones características del proceso inflamatorio: vacuolización, ruptura y desaparición de la membrana nuclear con retracción de la cromatina por unión de cromosomas (cariorrexis) o transformación del núcleo en una masa amorfa única (cariopicnosis), o simplemente desaparición del núcleo. La presencia de pequeñas células con restos nucleares o sin ellos, a veces queratinizadas, recuerdan a los cuerpos apoptóticos, por lo que se sospecha que este fenómeno puede tener lugar, como se ha demostrado en epitelios privados de estrógenos.
El resto del extendido acompaña a las alteraciones de las células epiteliales: largos filamentos fuertemente teñidos con Hematoxilina provienen del material nuclear condensado desprendido de las células necróticas. El fondo del preparado es sucio, con gran cantidad de material necrótico en forma pulverulenta, que no debe ser confundido con gérmenes.(FIG 18)

Fig 18: Extendido característico de la Colpitis atrófica (Col de Papanicolaou-400x)

Extendidos coloreados con Giemsa: Las imágenes citológicas descriptas en los párrafos precedentes pueden correlacionarse con las observadas con la técnica de Giemsa. Se recuerda que para un óptimo resultado, los extendidos deben fijarse inmediatamente en alcohol de 96º, someterse a la coloración con Giemsa y finalmente, luego de secados, cubrirse con aceite de inmersión o montarse con Bálsamo de Canadá.
Se muestran ejemplos de células del EPE normales (FIG 19-21) y con cambios inflamatorios (Fig 22-27)

Fig 19: Células superficiales del EPE.(Col de Giemsa-400x)

Fig 20: Células superficiales e intermedias del EPE (Col de Giemsa-400x)

Fig 21: Células parabasales e intermedias del EPE (Col de Giemsa-400x)

Fig 22: Cambios inflamatorios en células del EPE. Mujer en edad fértil (Col de Giemsa-400x)

Fig 23: Extendido inflamatorio. Se observan células profundas del EPE. Mujer en edad fértil (Col de Giemsa-400x)

Fig 24: Marcadas anomalías inflamatorias en células del EPE. Se observan núcleos de aspecto “vacío” y células de las capas profundas. Mujer en edad fértil (Col de Giemsa-400x)

Fig 25: Extendido inflamatorio en una mujer en edad fértil (Col de Giemsa-400x)

Fig 26: Marcadas anomalías inflamatorias en mujer en edad fértil (Col de Giemsa-400x)

Fig 27: Extendido característico de colpitis atrófica (Col de Giemsa-400x)

INTRODUCCIÓN AL MANUAL

2007-05-23T13:36:00.000-07:00

Las muestras obtenidas de contenidos vaginales son analizadas tradicionalmente en su contenido microbiano por medio de la coloración de Gram. Mediante esta técnica se pueden observar bacterias, hongos y parásitos, pero no hay ninguna referencia a la respuesta de los tejidos frente a la agresión de un agente infeccioso. La llamada respuesta inflamatoria es en realidad un complejo conjunto de reacciones bioquímicas que se originan en señales que las células involucradas se transmiten, a partir de contactos célula-noxa y por medio de la producción de interleuquinas. El programa ERIGE (Evaluación de la Respuesta Inflamatoria Genital) propone añadir otros parámetros a los obtenidos por la coloración de Gram, mediante el uso de otras coloraciones simples, al alcance de cualquier laboratorio de Bioquímica Clínica. Las respuestas inflamatorias pueden ser muy variadas, pero cuando los epitelios son alterados por algún agente responsable del proceso inflamatorio, las células muestran cambios nucleares y citoplasmáticos que pueden ser observados por coloraciones como la de Giemsa. Estos cambios, a veces provienen de alteraciones en los niveles de las hormonas sexuales, y deben ser reconocidos pues son orientadores del tratamiento. Las patologías virales son frecuentes en el tracto genital, especialmente el efecto citopático del virus del papiloma humano (HPV), y en menor medida del Herpes genital; en muchos casos, estos cambios en la morfología de las células puede ser reconocido con el método de Giemsa. Esto representa un valor agregado al estudio de los extendidos genitales, pues la identificación de células con posibles cambios por HPV implica el seguimiento de esa paciente por medio de estudios citológicos. Otro tema interesante es el método utilizado en la evaluación del número de leucocitos neutrófilos en relación a la respuesta inflamatoria.

NOCIONES HISTOLÓGICAS DEL TACTO GENITAL FEMENINO

2007-05-22T07:53:00.000-07:00

NOCIONES HISTOLÓGICAS DEL TRACTO GENITAL FEMENINO

Epitelio pavimentoso estratificado

La vagina y el exocervix estan recubiertos por un epitelio de origen mesodérmico (Mesonefro), que es de tipo pavimentoso estratificado (EPE).
El EPE está constituído por varias filas de células, siendo regulado por los niveles de Estrógenos (Estradiol) que estimulan los Receptores estrogénicos presentes en las células que lo constituyen. Las mujeres en edad sexual, con ciclos normales, tendrán un EPE formado por varias capas, desde las basales a las superficiales; el grado de diferenciación varía con la relación Estrógenos/Progesterona. Cuando existen bajos niveles de Estradiol (niñez, prepubertad, posmenopausia) se observan unas pocas filas de células poco diferenciadas.
Asentadas sobre la membrana basal que separa el EPE del estroma subyacente, se observan pequeñas células indiferenciadas (Stem cells) que darán origen por mitosis al resto del epitelio. A medida que las células se van diferenciando, disminuye el tamaño nuclear, aumenta el diámetro citoplasmático y por lo tanto disminuye la relación núcleo-citoplasma (N/C).

Descripción de los tipos celulares del EPE en la histología (Figura 1):

Capa Basal - Células Basales (Stem cells): Alta N/C, pequeñas células basófilas de núcleo vesiculoso con nucleolo visible. La basofilia, típica en células poco diferenciadas, se debe al alto contenido de ARN citoplasmático.
Capa Parabasal - Células Parasales: Dispuestas por encima de las basales, se disponen en varias filas. Células basófilas poliédricas, unidas por fuertes uniones intercelulares (desmosomas visibles en microscopía óptica). Núcleos vesiculosos y alta N/C, aunque inferior a la que presentan las células basales.
Capa Intermedia - Células Intermedias: Varias filas de células basófilas, poliédricas, grandes, con núcleo vesiculoso y baja N/C.
Capa Superficial – Células Superficiales: Es la capa más externa del EPE, en contacto con el exterior. Células grandes, basófilas a eosinófilas, con mínima N/C (núcleos picnóticos). La tinción eosinófila se debe a la expresión de pre-queratinas básicas en las células con máxima diferenciación. Debe señalarse que el EPE no queratiniza normalmente.

Epitelio Cilíndrico Simple (Figura 2)

El endocérvix y el endometrio están tapizados por una sola capa de células cilíndricas: Endocervicales en canal endocervical y endometrales en endometrio; estas últimas son bajas, por lo que se las denomina cúbicas.
Por debajo de estas células, y sobre la membrana basal, se asientan las células de reserva (Stem cells). Estas células, origen de las cilíndricas, no son visibles en la mayoría de los casos en las histologías del cuello uterino, pero se expresan en algunos casos, como la Hiperplasia de endocérvix, donde pueden ser reconocidas merced a la disposición en varias filas.
Pese a que el límite entre EPE y endocérvix es el orificio externo, a lo largo de la vida de la mujer este lugar se va desplazando según la variación de estímulos hormonales. Así, durante la edad fértil el endocérvix “asoma” por el cuello uterino, constituyendo una Ectopia o Eversión. A partir de las células de reserva, multipotenciales, se puede producir una diferenciación a un tipo celular diferente, llamado célula metaplásica, que al disponerse en varias filas, como el EPE, actúa como una barrera de defensa para el lábil endocérvix, que es remplazado por este nuevo tejido, denominado “zona de transformación”.
Se distinguen en endocérvix dos tipos celulares en el epitelio cilíndrico: ciliado y mucosecretante. El predominio de uno u otro tipo dependerá de la relación Estrógeno/Progesterona. En la fase secretoria se observan células caliciformes con grandes vacuolas llenas de productos de secreción.

Descripción de los tipos celulares exfoliados (según coloración de Papanicolaou)
Células Basales: sólo visibles en atrofias lejanas, generalmente exfolian en grupos planos con células de muy alta N/C.
Células Parabasales: (Fig 3) Esféricas al exfoliar, basófilas, núcleo vesiculoso y alta N/C (diámetro máximo nuclear mayor que la menos distancia del borde nuclear al borde citoplasmático). Normalmente sueltas, caracterizan a los estados de bajo estímulo estrogénico.

Células Intermedias: (Fig 4-5)Poligonales, grandes, basófilas, de núcleos vesiculosos y baja N/C. Aparecen sueltas en condiciones de bajo estímulo progestacional, como en la fase proliferativa del ciclo sexual, y agrupadas (y plegadas) frente a altos niveles de Progesterona, como la fase luteal del ciclo sexual, tratamientos porgestacionales y embarazo.

Células Superficiales: (Fig 6-7) Poligonales, grandes, basófilas o eosinófilas, núcleos picnóticos y muy baja N/C. Predominan en estadios de gran estímulo estrogénico, como pico ovulatorio o sus proximidades, ciertos ciclos monofásicos y tratamientos con estrógenos.

Células endocervicales: (Fig 8-10) Cilíndricas, basófilas, con núcleo vesiculoso y polarizado, de fina cromatina, membrana nuclear visible y pequeño nucleolo.
Cuando exfolian en grupo pueden disponerse de dos maneras en el portaobjetos: con su eje mayor paralelo al porta, formando la “empalizada”, o con su eje mayor perpendicular al vidrio, formando el “panal de abeja”.

Se encuentran en mayor número en tomas de endocérvix; su presencia es un requisito importante para considerar la toma de muestra en la Citología Oncológica como “representativa”.(ver metaplasicas en Fig 12-13)

Células endometrales: (Fig 11)esféricas, basófilas, con núcleo vesiculoso con algunos cromocentros, alta N/C. Muy frecuentemente agrupadas en colgajos tridimensionales. Su presencia en los extendidos citológicos es normal dentro de los primeros 12 días del ciclo sexual.

PROCEDIMIENTO PARA LA TOMA DE MUESTRAS, FIJACIÓN Y COLORACIÓN

2007-05-21T13:06:00.000-07:00

Datos a solicitar al paciente (mujeres)

Nombre y apellido:
Sexo:
Edad:
Fecha de extracción de la muestra:
Fecha de recepción en el laboratorio:
Fecha de la última menstruación:
Medicación que está tomando:
Tratamientos hormonales:
Anticonceptivos:
DIU:

Uso de óvulos o cremas vaginales (aclarar cuando fue la última colocación)
Síntomas por los que concurrió a la consulta o control

Si hay flujo abundante preguntar:
Cuanto hace que lo tiene
Si varía con el momento del ciclo
Color
Olor
Ardor
Picazón

Antecedentes de otras infecciones o enfermedades genitales, parasitosis, condilomas, enfermedades metabólicas (en especial diabetes)

Indicaciones a las pacientes sobre condiciones previas al estudio

De 24 a 48 hs previas: no tacto vaginal, colposcopia, lavado vaginal, relaciones sexuales
48 hs previas: no usar óvulos o cremas vaginales.

La paciente deberá colocarse en posición ginecológica, y con un espéculo (descartable) se hará visible el cuello uterino.

Espéculo a utilizar: En general se utilizan los de tamaño mediano, pero conviene disponer algunos de tamaño pequeño.
(No olvidar preguntar a las adolescentes si han tenido relaciones sexuales. En este caso sólo se utilizarán hisopos humedecidos en fisiológica y se hará toma a ciegas)

Se utilizará bajalenguas de madera, con el cual se harán dos tomas:

1)Toma de fondo de saco posterior, que se extenderá en un portaobjeto y se dejará secar al aire para realizar la coloración de Gram convencional.

2)Toma de exocervix, pasando el bajalenguas 2 a 3 veces por la zona, extendiendo luego el material en un portaobjeto para ser fijado en alcohol de 96º inmediatamente.
El extendido no debe ser muy fino (no es un frotis de sangre!) pero tampoco muy grueso.

Es muy importante que la fijación sea muy rápido. Si se demora este paso, los núcleos de las células pierden su estructura, lo que haría muy difícil el reconocimiento de los tipos celulares y sus cambios patológicos.
Deberán usarse portaobjetos nuevos, bien desengrasados. Colocar un clip en el extremo donde se numera.(convencionalmente la parte corta del clip es la que se deja hacia arriba, del lado donde se extiende el material) Lo ideal es marcar el portaobjeto con lápiz de diamante o en su defecto de Whydia (los que usan los cortadores de cerámicas), que se consigue en ferreterías y es muy económico. Los portaobjetos deben numerarse y tener colocado el clip antes de la toma de material
Los clips aseguran que los diferentes portaobjetos guardados en el mismo frasco de alcohol no tomen contacto entre sí.

Algunos utilizan fijador citológico en spray en lugar de alcohol de 96o . Este procedimiento es muy bueno cuando la toma la realiza el médico y el portaobjeto es luego trasladado al Laboratorio. Sin embargo, se debe señalar que: 1) El fijador citológico no puede ser remplazado por spray fijador del cabello (práctica muy difundida en el ambiente), porque puede producir artefactos que dificultan la observación 2) El fijador citológico es un fijador de superficie, que requiere luego una verdadera fijación con alcohol, de no menos de 30 minutos.

Después de 30 minutos de fijación como mínimo, se hará una tinción con Azul de Metileno o Giemsa (se recomienda Giemsa porque se puede controlar mejor el tiempo).
Azul de Metileno: se colocará el portaobjeto en posición horizontal y se cubrirá con el colorante durante 30 segundos.
Luego se lavará con agua corriente y se dejará secar al aire.
Giemsa: se colocará el portaobjeto en posición horizontal y se cubrirá con el colorante diluído; el tiempo será el habitual según la técnica usada en hematología, y dependerá de la dilución del colorante (por ejemplo: dil1/5, de 5 a 7 minutos)
La observación se hará cubriendo previamente el preparado con aceite de inmersión en una fina capa que permitirá la visión en menor aumento. Luego se añadirá una gota de aceite para observar en inmersión.

Observación sobre el uso del espéculo:

Con la paciente en posición ginecológica, se separan los labios con dos dedos de la mano izquierda, y se acerca el espéculo con la mano derecha, sostenido por la zona del tornillo y con el plano de las hojas en posición vertical. (Procedimiento para diestros, por supuesto)
Cuando está por contactar vagina, girarlo levemente a fin de evitar el roce con la desembocadura de uretra, que es molesto para la paciente.
Introducir el espéculo con un movimiento continuo de rotación hasta que al llegar al fondo vaginal las hojas queden horizontales.
Comenzar a abrirlo por medio del tornillo, hasta visualizar el cuello del útero. Si no se consigue en el primer intento, pude imprimirse al espéculo pequeños movimientos ascendentes y descendentes de la punta, hasta que el cuello uterino aparece.